해외여행력 없을 경우(위치추적 위해 본인 연락처 및 주민번호뒷자리 필수!!!)

코로나바이러스감염증-19 역학조사서

조사자

소속   통영시보건소

성명

담당

역학조사관

조사일시

분류일시

년

년

월

월

일

일

검사분류

접촉자

시   분류

시 검사의뢰

□pui1 □pui2 □pui3(풀링) □유료

□격리 □능동감시 □수동감시

□수탁기관 □보환연 □검사미실시

1. 역학조사 사전고지 및 검사 동의 □ (고지 후 ☑ 표시)

『감염병의 예방 및 관리에 관한 법률』제18조에 따라 귀하의 진술에 의한 역학조사 내역은 감염병의 차단과 확산

방지를 위해 활용됩니다. 본 조사와 관련하여 정당한 사유 없이 역학조사를 거부, 방해 또는 회피하는 행위, 거짓

진술, 고의적으로 사실을 누락·은폐하는 행위를 하여서는 안 되며, 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의

벌금에 처할 수 있음을 고지합니다. 아울러 사례분류에 따른 검사 진행에 동의한 것으로 간주합니다.

2. 조사대상자 인적사항

1.1 성명

-

1.3 성별   ◯ 남

◯ 여

1.4 국적

1.6 본인명의 연락처

(보호자)

◯국내 ◯국외 (

-

-

) 1.5 거주지 주소

1.7 직업

(직장명,학교명)

1.8종교

3. 역학조사 사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

2.1 방문 여부

○ 방문함

○ 방문하지 않음

2.2 최근 14일간

지역명:

장소:

기간:

년

월

일~

년

월

일

방문 지역

및 기간

지역명:

장소:

기간:

년

월

일~

년

월

일

2.3 예방접종력

○ 1차 (접종약 :

/ 접종일:

) /○ 2차 (접종약:

/ 접종일:

)

1.2 주민등록번호

2.4 방문 목적

2.5 동반자

○ 관광

○ 단독(1인)

○ 업무(출장)

○ 기타(

○ 2인 이상 여행(가족, 업무 등) (동행자 :

)

명)

□ 확진자와 겹쳐진 이동경로가 있음

방문일:

년

월

일

2.6 감염위험요인

(발병일로부터 14일 이내)

↳ 확진자 번호 및 이름, 지역

↳ 접촉 장소 및 정도(어디서, 어떻게)

2.7.검사목적

4. 임상증상 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

3.1 최초증상

□발열(

°C) □기침 □가래 □오한 □근육통 □인후통 □호흡곤란 □기타(

)

3.1.1 발현 일시

년

월

일

시

3.2 현재 증상

□ 발열(

□ 호흡곤란

°C )

□ 기침

□ 기타 (

□ 가래

□ 오한

□ 근육통

)

□ 인후통

3.3 해열제 복용여부

○ 예 (복용시간:

월

일

시간

)

○ 아니오

3.5 흡연여부

○ 예

○아니오

3.4 기저 질환

3.6 의료기관 방문력

○ 예 (기저질환:

) ○ 아니오

□ 폐렴 □ 급성호흡곤란증후군

□ 기타 (

3.6 임신여부

○ 예

)

○ 아니오

및 진단

□ 흉부방사선촬영 : ○ 예 (소견 :

)

○ 아니오