참가 선수단 자가 건강 체크 리스트

◎ 소속팀 명:                              ◎ 지도자 명:

◎ 선수 명:

연번	날짜	측정 시간 (오전/오후)	체온 (℃)	호흡기 증상 유무					비고
				기침	인후통	호흡곤란	권태감	기타	특이사항
D-14	/ ( )
D-13	/ ( )
D-12	/ ( )
D-11	/ ( )
D-10	/ ( )
D-9	/ ( )
D-8	/ ( )
D-7	/ ( )
D-6	/ ( )
D-5	/ ( )
D-4	/ ( )
D-3	/ ( )
D-2	/ ( )
D-1	/ ( )
D-0	/ ( )
코로나19검사		검사일			결과			※ 통영 도착 전 코로나19 사전 검사 필수

작성인은 제57회 춘계대학축구연맹전 기간 중 발생될 수 있는 코로나19 전염병의 확산 방지에 적극 협조하고자 위와 같이 대회 참가 전 건강상태를 자가 체크하여 일체의 거짓 없이 기록하였음을 확인하며, 이 자료를 대회운영을 위해 활용하는데 동의합니다.

작성자: 감독               (서명)

건강상태 확인 질문지
소속 (학교)						성명
생년월일						본주소
통영 거주지	(상호) (주소ㆍ위치)
연락처 (휴대폰)						최근 2주 이내 집회참여 여부				유 □ 무 □
기저질환		복용약물				흡연유무	유 □ 무 □
확진자 접촉여부	유 □ 무 □					자가격리 경험여부	유 □ 무 □
해외 여행력		여행 기간	~			타지역 방문력			방문 기간		~
통영도착 교통편						통영 도착일시
코로나19검사결과	(검사일) (검사결과) ※ 통영 도착 전 코로나19 사전검사 필수 통영 도착 즉시 검사결과 제출
현재 증상	□ 무증상
	□ 발열(37.5℃ 이상) ( ℃)
	□ 기침				□ 근육통			□ 콧물 또는 코막힘
	□ 인후통				□기타 ( )

작성자: 선수               (서명)

확인자: 감독               (서명)